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保険を適用できる訪問看護には「医療保険」「介護保険」がありますが、それぞれ保険を適用できる条件として訪問回数や訪問時間が決められています。決められた回数・時間を超えての訪問は全額利用者さまの負担となります。

しかし、ある一定の条件を満たす利用者さまに対しては、例外として定められた回数・時間を超えた訪問看護の提供を行うことができます。その条件となる疾病・状態等が記載されているのが、「厚生労働大臣が定める特掲診療料の施設基準等別表第七に掲げる疾病等者」通称「別表7」や「厚生労働大臣の定める特掲診療料施設基準等別表第八に掲げる状態等」通称「別表8」と呼ばれるものです。この記事では別表７・別表8について、訪問看護センターが解説します。

別表7の疾病とは

厚生労働省が定める疾病等（別表７）は次のものが挙げられます。

• 末期の悪性腫瘍
• 多発性硬化症／視神経脊髄炎
• 重症筋無力症
• スモン
• 筋萎縮性側索硬化症
• 脊髄小脳変性症
• ハンチントン病
• 進行性筋ジストロフィー症
• パーキンソン病関連疾患※１
• 多系統萎縮症※2
• プリオン病
• 亜急性硬化性全脳炎
• ライソゾーム病
• 副腎白質ジストロフィー
• 脊髄性筋委縮症
• 球脊髄性筋委縮症
• 慢性炎症性脱髄性多発神経炎
• 後天性免疫不全症候群
• 頸髄損傷（頸椎損傷は対象外）
• 人工呼吸器を使用している状態

※1 パーキンソン病関連疾患には以下の疾患も含まれます。

• 進行性核上性麻痺
• 大脳皮質基底核変性症
• パーキンソン病の場合、ヤールの分類ステージ3以上生活機能障害度Ⅱ度又はⅢ度

※2 多系統萎縮症には以下の疾患も含まれます。

• 線条体黒質変性症
• オリーブ橋小脳萎縮症
• シャイ・ドレーガー症候群

介護保険が優先される65歳以上の方および特定疾病（詳しくは「介護保険の特定疾病とは【訪問看護センターが解説】」を参照）に該当する40歳以上65歳未満の方に関しては、別表7に該当する場合は医療保険での訪問となります。基本的に訪問看護は複数の事業所からの訪問はできませんが、週4日以上の訪問看護が必要な場合は2ヶ所の事業所から、土日を含めて毎日訪問が必要な場合は3ヶ所の事業所からの訪問が可能です。

別表8の状態とは

別表8は厚生労働大臣が定める「特別な管理が必要な状態」が記載されており、次のものが挙げられます。

1. 在宅麻薬等注射指導管理・在宅腫瘍化学療法注射指導管理・在宅強心剤持続投与指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者、気管カニューレもしくは留置カテーテルを使用している状態にある者

2. 以下のいずれかを受けている状態にある者

   ・在宅自己腹膜灌流指導管理

   ・在宅血液透析指導管理

   ・在宅酸素療法指導管理

   ・在宅中心静脈栄養法指導管理

   ・在宅成分栄養経管栄養法指導管理

   ・在宅自己導尿指導管理

   ・在宅人工呼吸指導管理

   ・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理

   ・在宅自己疼痛管理指導管理

   ・在宅肺高血圧症患者指導管理

   ・在宅難治性皮膚疾患処置指導管理

3. 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
4. 真皮を超える褥瘡の状態にある者
5. 在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定

別表8に該当する方は、特別な管理が必要な状態で、ケアや処置に時間がかかる場合が多いため、複数回・複数名・長時間の訪問看護が認められています。また、気管カニューレを使用している状態や褥瘡の処置には時間や頻回な訪問が必要で、特別指示書が最大月2回まで発行されます。特別指示書での訪問は医療保険での訪問となります。

まとめ

別表7や別表8に該当する方の場合、原則として別表7は医療保険、別表8は介護保険の適用となります。別表8に該当していても、条件によっては医療保険が適用となる場合があるため、指示書やご本人の状態確認が重要です。詳細は契約する訪問看護のスタッフに確認してください。

	別表7	別表8
定義と対象	厚生労働省が定める疾病等。特定の20疾患・状態が対象。指定難病とは別。	厚生労働省が定める状態等。 利用者さまの身体状態や加算の算定。
適用保険	医療保険が優先。	原則、介護保険が優先。
関連する主な特例	週4回以上の訪問や複数の事業所の介入が可能。 医療保険で算定するため、訪問看護の介護保険枠が他サービスに活用できる。	週4回以上の訪問や複数の事業所の介入が可能。 特別管理加算の算定や特別指示書の発行。