西宮協立脳神経外科病院

脳卒中の多くの場合では、手足の機能、認知・行動や言語に障害が現れます。このような場合、急性期治療と共に症状に見合ったリハビリテーションを行う必要があります。このため、医療機関それぞれの得意分野を生かした地域診療連携が各地で構築されています。ここに当院で使用している脳卒中地域連携診療計画書（地域連携パス）を紹介します。

このパスの考え方は脳卒中によく見られる回復パターンに基づいています。一般に脳卒中の患者さんで、比較的に大きな回復が見込めるのは発症後1-3ヶ月程度の間です。この時期を過ぎると、回復のスピードはだんだんと遅くなってきます。このパターンから、患者さんがどの程度に回復するか、大まかに予測することができます。小脳・脳幹領域の病変、クモ膜下出血、認知・行動や言語の障害（高次脳機能障害）のみが顕著な例は、このパターンとは異なる場合が多いので注意が必要です。

このパスでは、急性期病院での様子から、入院期間や回復の見込みについて大まかな見通しを立てます。そこで必要に応じてリハビリ専門病院に転院し、リハビリ加療を行います。脳卒中患者さんでは、比較的に簡単なこと、困難なことはほぼ一定しています。例えば、食事動作は容易である一方、トイレ動作や更衣動作はやや難しく、屋外を安定して歩行することはかなり困難です。これらはリハビリを進める上での目安となります。回復の様子から退院後の生活を想定し、介護や家屋改修などを具体的に考えていきます。

このパスは医療従事者と患者さん・ご家族に共用するものです。医療従事者間の診療情報共有には従来の紹介状や看護サマリーを使用することを想定しています。このパスは患者さん・ご家族と多くの医療従事者が、共通した指針を持ち合わせることを目指しています。

近年地域連携パスという言葉が一般的に使われるようになってきましたが、これは行政誘導により、高齢者を中心に術後長期リハビリテーションを要する疾患に対して、急性期病院から回復期リハビリテーション病院（または一般病院）に転院して治療を行うときに使用されるものです。
この地域連携パスなくしてこのような転院治療が行われると、治療方針が統一出来なかったり、治療の経過が確認出来なかったり、転院する患者さんにとっても不安の残ることとなります。事前に治療方針を統一した共通のパスを作ることにより２つの病院にまたがる治療であっても１つの病院の中で病室を移動する感覚で治療を行って行くことができます。
治療の役割分担をして、急性期病院の在院日数を減らし、救急医療を円滑に行い、無駄な治療を出来るだけ省くことも重要ではないかと思います。

当院では平成１８年７月よりいわゆる第一世代の大腿骨頸部骨折地域連携パスをスタートさせ、運用しております。基本的な治療方針として受傷前レベルの復帰を目指し、可及的早期に（受傷２，３日以内）手術を行い、早期加重訓練の後２〜３週間での転院を目指しております。
平成１８年から平成２１年のデータ（下記「連携パス使用における在宅復帰率」表参照）をまとめますと、連携パスを使用した方の在宅復帰率は５３〜７５％でありました。
平成１９年からは、西宮整形外科地域連携会を立ち上げ、第２世代地域連携パス（現段階では急性期病院６病院と連携病院９病院）により、年３回の運営会議を開き西宮市として骨折された患者さんによりスムーズでレベルの高い治療を受けていただくように努力しております。

脳梗塞の地域連携パスが平成２０年４月より診療報酬点数として加算されるようになりましたが、整形外科領域も国の方針と関係なくさまざまな連携が進めばと考えております。
また将来的には開業医も含めた第３世代地域連携パスも構築出来たら患者さんにとってはもっと安心できる地域となることでしょう。

◆ 連携パス使用における在宅復帰率

	手術総数	頸部骨折手術	連携パス使用	在宅復帰率（％）
2007年	631	97	40	53
2008年	720	106	72	71
2009年	865	91	65	75
2010年	865	115	65	65
2011年	906	112	84	77

◆ 連携病院９病院